学校（院）名称:

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年级

班 级

学 号

家 庭住 址

省 市(县) 区(镇) 街道(乡) 号(村)

家 长

姓 名

父亲：

母亲：　

联 系

方 式

父亲:

母亲：　

学

籍

异

动

类

型

□ 休学

休学期限： 年 月 日—— 年  月 日

□ 复学

复学时间： 复学后班级：

□ 退学

退学时间： 年 月 日

□ 保留学籍

保留期限： 年 月 日—— 年 月 日

□ 留级

留 级 至： 级 专业   班

□ 系统内转出

转出院校：

□ 系统内转入

转入院校：

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（可附页）

本人签字： 家长签字: 年 月 日

院

校

意

见

签字（盖章）: 年 月 日

省

厅

意

见

签字（盖章）: 年 月 日